Anträge und Gutachten

Von der Antragstellung bis zur Begutachtung

Leistungen der Pflegeversicherung gibt es nur auf Antrag. Der Antrag muss vom Pflegebedürftigen, seinem Bevollmächtigten oder seinem gesetzlichen Vertreter formlos an die zuständige Pflegekasse gerichtet werden.

Man kann aber auch gleich ein Antragsformular anfordern, das ausgefüllt an die Pflegekasse zurück zu senden ist. Eine zusätzliche ärztliche Bescheinigung ist nicht nötig. Ist der Antrag bei der Kasse eingegangen, sind damit potentielle Leistungsansprüche erst einmal gesichert. Geht der Antrag später als einen Monat nach Eintritt der Pflegebedürftigkeit bei der Kasse ein, werden die Leistungen vom Beginn des Monats der Antragstellung an gewährt.

Nach Eingang des Antrags beauftragt die Pflegekasse eine Prüfung durch den MDK - den Medizinischen Dienst der Krankenversicherungen. Dabei soll festgestellt werden, ob und in welchem Ausmaß die Voraussetzungen der Pflegebedürftigkeit erfüllt sind und welche Pflegebedürftigkeitsstufe vorliegt. Siehe auch Zeitwertvorgaben. Wurde Pflegegeld beantragt, muss auch geprüft werden, ob die häusliche Pflege in "geeigneter Weise sichergestellt ist".

Der MDK erhält dazu von der Kasse den Antrag und - sofern der Versicherte eingewilligt hat - weitere für die Begutachtung notwendige Unterlagen über vorherige Krankheiten und Krankenhausaufenthalte, Angaben zur Hilfsmittelversorgung und häuslichen Krankenpflege.

Die Antragsteller haben gewisse gesetzlich vorgeschriebene Mitwirkungspflichten. So müssen Pflegebedürftige der Kasse alle erforderlichen Unterlagen überlassen und ihre grundsätzliche Bereitschaft zur Teilnahme an gesundheitsfördernden / rehabilitativen Maßnahmen zeigen.

Der Pflegebedürftige muss auch den gesetzlich vorgeschriebenen Hausbesuch des MDK und die Begutachtung in den eigenen vier Wänden zulassen.

Der Besuch des Gutachters (Arzt und/oder Pflegefachkraft) wird immer vorher - schriftlich oder telefonisch - angemeldet. Sollte der vorgeschlagene Zeitpunkt für die Antragsteller ungünstig sein, muss der MDK einen Alternativtermin anbieten.

MDK - was ist das?

MDK - das ist die Abkürzung für "Medizinischer Dienst der Krankenversicherungen". Er ist der Begutachtungs- und Beratungsdienst der gesetzlichen Krankenkassen. 1989, mit Inkrafttreten des Gesundheitsreformgesetzes, wurde er als Nachfolgeorganisation des "Vertrauensärztlichen Dienstes" eingerichtet. Als unabhängiger Gutachterdienst unterstützt der MDK die Kranken- und Pflegekassen in sozialmedizinischen Fragen.

Durch das Pflegeversicherungsgesetz erhält der MDK eine enorme Bedeutung, denn er prüft, ob und in welchem Ausmaß die Voraussetzungen der Pflegebedürftigkeit vorliegen. Nach der Begutachtung leitet der MDK - Mitarbeiter seine Unterlagen mit seinem Einstufungsvorschlag und der entsprechenden Begründung an die Kasse weiter. Die Entscheidung, ob und in welche Stufe der Antragsteller als pflegebedürftig eingestuft wird, trifft die Pflegekasse. In den meisten Fällen folgt sie der MDK - Einschätzung.

Dem Antragsteller geht dann nach einiger Zeit der Einstufungsbescheid zu und er bekommt - rückwirkend ab dem Zeitpunkt der Antragstellung - die bewilligten Leistungen der Pflegekasse. Wer mit der Einstufung durch die Pflegekasse nicht einverstanden ist, kann gegen den Bescheid Widerspruch einlegen, wenn er sich falsch beurteilt fühlt.

Tipps zur Vorbereitung auf die Begutachtung

Die Begutachtung ist oft nicht viel mehr als eine Momentaufnahme, bei der der MDK - Mitarbeiter leicht ein falsches Bild von der tatsächlichen Situation eines Pflegebedürftigen erhalten kann.

Um so wichtiger ist es, sich auf den Besuch des Gutachters gründlich vorzubereiten, denn von seiner Einschätzung hängt es maßgeblich ab, ob und in welcher Höhe die Pflegekasse Leistungen gewährt.

Wie man sich darauf vorbereiten kann und worauf man achten sollte zeigen folgende Tipps:

• Es ist sinnvoll, über einen Zeitraum von mindestens 7 Tagen alle Pflegetätigkeiten und die dafür benötigten Zeiten festzuhalten. (Siehe auch Zeitwertvorgaben.) Pflegetagebücher erleichtern diese Arbeit.
• Wenn der MDK prüft, sollten alle relevanten Unterlagen und Berichte von Ärzten und Pflegediensten sowie Bescheinigungen anderer Sozialleistungsträger und benötigte Medikamente bereit liegen. Es sollte möglichst auch die Pflegeperson beim Begutachtungstermin anwesend sein. Wird der Pflegebedürftige bereits durch einen ambulanten Dienst betreut, sollte möglichst auch ein Mitarbeiter des Dienstes bei der Begutachtung dabei sein.
• Pflegebedürftige und ihre Angehörigen müssen wissen, dass bei der Begutachtung auch sehr intime Dinge, zum Beispiel zur Körperpflege, abgefragt werden. Vielen Betroffenen ist es peinlich, einem fremden Menschen darüber Auskunft zu geben. Oft kommt es sogar vor, dass sie ihre Situation besser darstellen, als sie wirklich ist ("so schlecht geht es mir gar nicht"). Es ist deshalb sehr wichtig, die Fragen des Gutachters wahrheitsgemäß (das Tagebuch hilft dabei) zu beantworten. Sonst besteht die Gefahr, dass Pflegebedürftige sich um Leistungen bringen, die ihnen laut Gesetz zustehen.
• Bei verwirrten Pflegebedürftigen können korrekte Angaben zum Hilfebedarf eigentlich nur von der Pflegeperson kommen. Oft fällt es dieser aber schwer, in Gegenwart des Pflegebedürftigen dazu offen Auskunft zu geben. Deshalb ist es wichtig zu wissen, dass der Gutachter die Pflegeperson auch alleine anhören muss. Wenn dazu zu Hause keine Möglichkeit besteht, kann ein zusätzliches Gespräch, beispielsweise in der MDK - Geschäftsstelle, vereinbart werden.
• Werden Sie selbst aktiv, wenn Sie merken, dass der Gutachter nicht nach allen relevanten Pflegetätigkeiten fragt. Der MDK muss auch feststellen, "ob und in welchem Umfang Maßnahmen zur Beseitigung, Minderung oder Verhütung einer Verschlimmerung der Pflegebedürftigkeit einschließlich der medizinischen Rehabilitation geeignet, notwendig und zumutbar sind."
• Sollte der Gutachter bei der zeitlichen Einschätzung des Hilfebedarfes von der des pflegenden Angehörigen oder Pflegebedürftigen abweichen, ist er verpflichtet, die Gründe dafür zu nennen.

Nicht richtig eingestuft? So legt man Widerspruch ein

Wer an der Richtigkeit seiner Einstufung durch die Pflegekasse zweifelt, kann gegen den Bescheid Widerspruch einlegen. Wichtig ist, dass dabei bestimmte Fristen eingehalten werden. Ratsam ist es jedoch, so bald wie möglich den Widerspruch zu verfassen. Dazu reichen im Prinzip wenige Zeilen wie zum Beispiel: "Gegen Ihren Bescheid vom ...... lege ich Widerspruch ein. Mit der Ablehnung der Pflegebedürftigkeit bzw. mit der Einstufung in die Pflegestufe ...... bin ich nicht einverstanden".

Sinnvoller ist es jedoch, den Widerspruch so ausführlich wie möglich zu begründen, wobei die ausführliche Begründung dem formlosen Widerspruch auch nachgereicht werden kann. In der Begründung des Widerspruchs sollte auf die Feststellungen des Gutachters genau eingegangen werden. Dazu muss man natürlich das Gutachten des MDK kennen.

Die Pflegekasse ist verpflichtet, auf Aufforderung eine Durchschrift des Gutachtens zuzuschicken. Die Beurteilung des Gutachters sollte mit den eigenen Aufzeichnungen verglichen werden. Wenn Begutachtungsergebnisse nicht mit der wirklichen Situation und dem Ausmaß der Pflegebedürftigkeit übereinstimmen, sollte man dies möglichst konkret im Widerspruch aufführen.

Wer bereits Kunde eines Pflegedienstes ist, kann sich von diesem ein "Pflegegutachten" erstellen lassen, in dem alle anfallenden Pflegeverrichtungen aufgeführt sind. Ist der Widerspruch bei der Pflegekasse eingegangen, geht er zunächst meist an den Erstgutachter des Medizinischen Dienstes. Dieser hat zu prüfen, ob er anhand der Widerspruchsunterlagen oder aufgrund neuer Aspekte zu einer anderen Einstufung kommt. Ist das nicht der Fall, wird in der Regel ein neues Gutachten von einem Zweitgutachter erstellt. Dieser muss dazu meist einen erneuten Hausbesuch abstatten. Sollte auch der Zweitgutachter zu keinem anderen Einstufungsergebnis kommen, setzt sich in vielen Fällen (noch einmal) der Widerspruchsausschuss mit dem Fall auseinander. Wird der Widerspruch endgültig abgelehnt, bleibt den Pflegebedürftigen als nächster Rechtsweg, innerhalb eines Monats eine Klage beim Sozialgericht einzureichen. Das Verfahren ist kostenfrei. Wer allerdings hierzu einen Anwalt (für Sozialrecht) einschaltet, muss die Kosten für den Rechtsbeistand zahlen, falls die Klage abgewiesen wird.

Neueinstufung - wenn sich die Pflegebedürftigkeit ändert

Bei der einmal zugesprochenen Pflegestufe muss es nicht bleiben. Der Pflegebedürftige kann jederzeit eine Höherstufung beantragen, wenn sich der Gesundheitszustand zwischenzeitlich verschlechtert hat. Wenn der Pflegebedürftige eine Höherstufung beantragt, kommt es zum gleichen Begutachtungsverfahren wie bei einem Neuantrag. Auch dann prüft wieder der MDK.

Dabei kann der Gutachter jedoch auch zu der Einschätzung kommen, dass sich die Situation des Pflegebedürftigen verbessert hat. Die Folge: Es kommt zu Herabstufungen oder die Leistungen werden sogar ganz eingestellt.

Bevor Pflegebedürftige einen Antrag auf Höherstufung stellen, sollten sie sich deshalb vorab beraten lassen und eine Zeit lang gewissenhaft in einem Pflegetagebuch festhalten, ob und wie sich der Pflegebedarf verändert hat.